Cuestionario usado por el CSUDO en caso de haber ocurrido algún Sismo.
Agradecemos su valiosa cooperación, en cuanto a recabar la información que se solicita, para determinar parámetros importantes sobre el sismo.

REPORTE DEL ENCUESTADO
Nombre: E'mail:
Teléfono:
Dirección:

Ubicación (localización) al momento del Sismo:

Ciudad Pueblo Caserío
Usted sintió el Sismo: SI NO
Donde se encontraba usted durante el sismo
Dentro de una estructura Fuera de la estructura Manejando
Si estaba dentro de una estructura durante el sismo, qué tipo de estructura
Casa Edificio de apartamentos Edificio de oficinas
Otro. Explique:
Características de las paredes interiores:
Ladrillo Bloque Adobe Bahareque Piedra Panel
Observó usted daños, grietas en:
Fisuras o grietas pronunciadas Colapso de pared, total Juntas quebradas o rajadas
Fisuras o grietas largas (pocas) Colapso de pared, parcial Separación de juntas
Fisuras o grietas largas (muchas) Pared separada del: piso o techo, piso y techo.
Características de las paredes exteriores:
Ladrillo Bloque Adobe Bahareque Piedra Panel
Qué efecto causo el Sismo en usted:
No lo alarmo Lo alarmo
Le causo pánico Lo hizo abandonar la casa/edificio
Sintió usted dificultad para:
Estar de pie Caminar Mantener el balance
Puede usted manifestar si:
  Las campanas sonaron   Los postes de luz se movieron
  En el terreno se observaron ondas   Aparecieron grietas en el suelo
  El flujo o nivel del agua cambio   Los avisos colgantes se movieron
  Los manantiales se interrumpieron y surgen otros nuevos
El Sismo fue sentido por: Algunos Todos
Observó usted que:
----------- Las personas abandonaron la casa/edificio:
Ninguno Algunos Todos
----------- Los objetos colgantes (cuadros, lámparas, adornos, etc.) se:
Cayeron Movieron Inclinaron
----------- Los objetos pequeños cayeron: Ninguno Algunos Muchos
----------- Los Marcos de las Ventanas: Agrietaron Algunas Dañadas
----------- Los Objetos pequeños volcaron: Ninguno Algunos Muchos
----------- Los muebles pesados o aparatos altos fueron: Desplazados Volteados
----------- Las tuberías de aguas blancas se dañaron: SI NO
----------- Las tuberías de aguas negras se dañaron: SI NO